09 de março de 2017•
RIO — A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresenta, no próximo dia 20, em audiência pública, uma normativa que define e determina regras de coparticipação e franquia que devem ser seguidas pelas operadoras de saúde nos produtos que oferecerem no mercado. A resolução prevê o estabelecimento de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado sobre os valores dos procedimentos e obriga as operadoras a fornecerem informações para orientar o beneficiário antes, durante e depois da contratação de um plano em que seja utilizado esse tipo de instrumento. A ANS ressalta, no entanto, que a proposta é fruto de um debate técnico com a sociedade, que vem acontecendo desde 2010, e não tem nenhuma relação com a proposta de Plano de Saúde Acessível divulgada esta semana pelo Ministério da Saúde.
Pela proposta que está em elaboração, o percentual máximo de coparticipação a ser cobrado não poderá ultrapassar 40% do valor do procedimento.Atualmente, não há um percentual máximo estabelecido.Atualmente, 33% dos planos de saúde comercializados utilizam esses mecanismos e 50% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia. Apesar de atingir grande parcela do mercado de saúde suplementar, há pouco detalhamento sobre o tema. De acordo com a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira, as regras que regem o assunto, editadas ainda antes da criação da agência, são pouco claras e específicas, o que gera insegurança e desinformação.
“Com essa resolução normativa, esperamos suprir uma lacuna deixada pela regra e dar mais proteção ao consumidor”, avalia Martha.
A comercialização de produtos com coparticipação ou franquia é uma opção das operadoras de planos de saúde, não sendo, portanto, obrigatória. Em julho de 2016, foi criado um grupo técnico para ampla discussão com a sociedade, e desde então foram realizadas cinco reuniões.
DETALHAMENTO DA PROPOSTA
Pela normativa da ANS, as operadoras de planos de saúde que optarem por utilizar o mecanismo de coparticipação ou de franquia serão obrigadas a disponibilizar simulações aos beneficiários tanto antes dele contratar o plano como antes de utilizá-lo. Com isso, poderão ter uma noção sobre o valor que terão que custear na hipótese de utilização do plano, saber o valor que terão que arcar conforme o prestador e o quanto sua mensalidade irá diminuir. As informações contendo todos os detalhes da utilização do plano e respectivos valores deverão ser apresentado ao beneficiário através do extrato que fica disponível no site da operadora.
Martha explica que a simulação pré-contratação oferece um conjunto de informações para que o beneficiário possa ter um panorama dos produtos ofertados pela operadora e, desta forma, escolha o produto que melhor se adeque ao seu perfil. Já a simulação pré-utilização garantirá uma informação mais precisa a ser dada pela operadora para que possa informar seu beneficiário sobre os custos de utilização do produto, com a máxima exatidão possível.
A proposta de normativa estabelece regras gerais de uso para esses mecanismos. Não será permitida a incidência de franquia e coparticipação em um mesmo procedimento. Também são definidos procedimentos em que não pode incidir esses tipos de mecanismos, como nas quatro primeiras consultas realizadas com médico generalista a cada 12 meses; exames preventivos, como mamografia, hemograma, glicemia de jejum, PSA e lipidograma; tratamentos crônicos, independente do número de exames,hemodiálise, radioterapia e quimioterapia; e exames de pré-natal, como tais como hemodiálise e HIV, ferro sérico, ultrassonografica e cultura de urina.
ENTENDA OS MECANISMOS
A coparticipação é um valor pago à parte pelo beneficiário pela utilização de um procedimento. Por conta disso, o valor da mensalidade é menor do que o de um plano sem coparticipação. Há quatro possibilidades de coparticipação: percentual em cima do valor do procedimento pago ao prestador; percentual sobre uma tabela de valores médios praticados no mercado; valores em Real predefinidos para os procedimentos; ou percentual que incide na mensalidade. Seja qual for o formato escolhido pelo beneficiário, a regra de coparticipação deverá estar claramente expressa no contrato.
Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual o beneficiário deve arcar para ter cobertura. Há três modalidades previstas: franquia acumulada, quando o beneficiário arca com o custeio das despesas acumuladas no período de até um ano, até atingirem um determinado valor (conforme estabelecido em contrato); franquia por evento/grupo de eventos, modalidade em que o beneficiário arca com o custeio dos procedimentos até determinado valor (conforme estabelecido em contrato); e franquia limitada, que ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor determinado (definido em contrato).
Fonte: Globo Online – RJ: 10/03/2017
